Docència

SOL·LICITUD D'ESTADA FORMATIVA EN CENTRES ICS/GSS LLEIDA, PIRINEU I ARAN

VOLUNTARI

Només poden omplir aquest formulari els/les voluntaris d’aquells centres amb els quals ha estat confirmada l'estancia.

Totes les sol·licituds de voluntaris s’han de validar pels centres, abans de l’inici del servei.

Voluntari

DNI/NIE/PASSAPORT (*):

1er Cognom (*):

2on Cognom :

Nom (*):

“Si no disposa de targeta sanitària de Catalunya la pot demanar a https://salut.gencat.cat/pls/rca/rcapktsi_COVID.SOLICITAR_TSI_FORM”

Correu Electrònic (*):

Data de naixament (*):

Telèfon (*):

Associació

Planta/Servei

Fotografia

Pujar imatge (JPG)

**ACCEPTACIÓ DE LES BASES(*)**

En presentar aquesta sol·licitud em comprometo a :

Revertir l'aprenentatge en accions concretes cap els pacients i els professionals del meu equip, amb l'objectiu de participar en la millora continua del mateix.

Incorporar-me al centre en la data acordada, complir els horaris previstos i respectar les normes fixades pel centre.

Disposar de la cobertura sanitària necessària d’acord amb les prescripcions legals establertes i mantenir-la durant tota la durada de les estades formatives.

Informar per correu electrònic al tutor del centre formatiu i del centre sanitari amb prou antel·lació de les absències previsibles i el mateix dia de les imprevisibles.

Respectar en tot moment la normativa reguladora de la protecció de dades personals (Disposició Addicional Dissetena de la Llei orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de protecció de dades personals i garantia dels drets digitals –LOPDGDD-, en relació amb l’article 9.2 del Reglament (UE) 2016/679 del Parlament i del Consell, de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d'aquestes dades i pel qual es deroga la Directiva 95/46/CE -Reglament general de protecció de dades-). En relació amb l’anterior, sóc coneixedor/a que el Codi Penal tipifica com delicte castigat amb pena de presó qui, sense estar autoritzat, accedeixi a dades de caràcter personal de salut que es trobin registrades en fitxers o suports informàtics, electrònics o telemàtics, o en qualsevol tipus d’arxiu o registre públic o privat. També estan castigats amb pena de presó la difusió, revelació i cessió a tercers de dades de caràcter personal de salut.

Atesa la situació d’emergència sanitària causada pel coronavirus SARS-CoV-2 i les mesures excepcionals decretades pel Govern de la Generalitat, a complir escrupolosament amb les mesures de protecció i actuació del lloc de l’estada formativa, a complir amb tota la normativa d’ICS i GSS indicada per garantir les mesures de protecció, higiene i seguretat relacionades amb la situació d’emergència sanitària causada pel coronavirus SARS-CoV-2.

En cas d’incompliment de les obligacions anteriors accepto la finalització automàtica i immediata de la meva estada formativa.

Consento que l'Institut Català de la Salut i Gestió de Serveis Sanitaris, segons correspongui, tracti les meves dades amb la finalitat de gestionar la relació institucional derivades de la tramesa d’informació i publicacions, convocatòries d’actes i altres activitats, col·laboracions i ponències, subscripcions, i altres tipus de comunicacions derivades d’actuacions pròpies. Informació bàsica de la protecció de dades Identificació del tractament: 'Trameses d'informació i inscripcions de Gestió de Serveis Sanitaris' Responsable del tractament: Direcció Gerència. Gestió de Serveis Sanitaris. Avinguda Rovira Roure 44, 25198 Lleida Finalitat: Gestionar la relació institucional de Gestió de Serveis Sanitaris derivada de la tramesa d’informació i publicacions, convocatòries d’actes i altres activitats, col·laboracions i ponències, subscripcions, i altres tipus de comunicacions derivades d’actuacions pròpies de Gestió de Serveis Sanitaris 'Trameses d’informaciói inscripcions de l’Institut Català de la Salut' Responsable del tractament: Direcció Gerència. Institut Català de la Salut. Avda. Rovira Roure, 80 25198 Lleida 25198 Lleida Finalitat: Gestionar la relació institucional del Servei Català de la Salut derivada de la tramesa d’informació i publicacions, convocatòries d’actes i altres activitats, col·laboracions i ponències, subscripcions, i altres tipus de comunicacions derivades d’actuacions pròpies de l’Institut Català de la Salut. Legitimació: Consentiment de la persona interessada. La persona interessada pot retirar el consentiment en qualsevol moment. Destinataris: es preveuen comunicacions de dades als departaments de la Generalitat i entitats vinculades que en depenen, d'acord amb les seves competències, per a la gestió dels diferents serveis públics i a institucions i organismes de caràcter oficial i a administracions públiques. Les dades també es comunicaran als encarregats de tractament que actuïn per compte del responsable del tractament. Drets de les persones interessades: podeu exercir els vostres drets d’accés, rectificació, supressió, oposició al tractament, dret a l’oblit, dret a la portabilitat de les dades i sol·licitud de limitació, presentant un escrit adreçat a la Direcció Gerència (Gestió de Serveis Sanitaris. Avinguda Rovira Roure 44, 25198 Lleida / Institut Català de la Salut Avda. Rovira Roure, 80 25198 Lleida) o mitjançant la petició genèrica disponible a la pàgina web de www.gss.cat/ca/contacte i www.icslleida.cat. Heu d’indicar clarament a la vostra sol·licitud quin o quins drets exerciu. Informació addicional: si voleu ampliar aquesta informació podeu consultar la salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/protecci-de-dades.

Els camps marcats amb un * són obligatoris